Večja možnost možganske kapi

Možgani so čudežni organ. Tega sem se pravzaprav zavedel šele, ko sem dobil povabilo, da napišem ta članek. Najraje razmišljam med jutranjim tekom v službo. To je seveda počasen tek po gozdu in nato skozi center Ljubljane. Posebno prvi del je spomladi in poleti čudovit. V gozdu je prijeten hlad, mir zmotijo le ptiči in redki sprehajalci. Nenadoma sem se zavedel, da sploh ne bi vedel, koliko različnih funkcij lahko opravljajo možgani istočasno. Razmišljanje o tem članku je bilo nekaj abstraktnega in posamezne asociacije so se pojavljale brez vsakega reda. Vendar je bilo to tudi edino zavedno delovanje možganov. Nezavedno sem med tekom izbiral pravilne poti na križiščih, to pomeni, da so možgani sami od sebe zaznali okolico, jo primerjali s spominom, jo prepoznali in se me samodejno vodili v pravo, vsakodnevno utrjeno smer. Seveda lahko svojo pot hoteno spremenim, a zopet bi uporabil le neko splošno povelje, npr. »Pojdi še v trgovino po rogljiček.« Seveda je tudi vse moje gibanje pod kontrolo možganov. Čeprav sem zdravnik, ne bi znal našteti vseh mišic, kosti, kit, ki sodelujejo pri teku, kaj šele, da bi jih znal pravilno in pravočasno usmerjati v gibanje. Pot po gozdu je valovita, polna korenin. Vse te informacije se zbirajo v možganih in samodejno se izogibam oviram. Ne gre zgolj za informacije, ki jih dobim s čutili, še več je informacij iz podplatov, mišic, notranjih organov, kože, itd. Moja »klima« deluje brezhibno. Znojim se in tako izgubljam odvečno toploto. Telesna temperatura se zaradi tega le neznatno poveča. Nemogoče je našteti, kaj vse morajo možgani narediti, da srce pospeši krvni obtok, kako razporediti ponudbo in porabo energije, itd. V primerjavi z našimi možgani so celo sodobni računalniki kot orodje iz kamene dobe.

MOŽGANI VELIK PORABNIK ENERGIJE

Iz povedanega ni čudno, da so možgani relativno velik porabnik energije, saj 1 g možganskega tkiva med dnevom porabi precej več energije kot 1 g mišice. Možgani lahko ustvarijo energijo za svoje delovanje izključno z izgorevanjem glukoze ob prisotnosti kisika – aerobna presnova. Možgani ne morejo neposredno uporabiti maščobnih kislin, beljakovin, ravno tako glukoza ne more izgorevati brez kisika. To je razumljivo, saj v lobanji nimamo prostora za množico encimov, ki bi sodelovali pri presnovi maščob in beljakovin; ravno tako ni prostora za skladiščenje glikogena, ki bi – tako kot v mišicah ali jetrih – ob razkroju ustvarjal energijo. Ne, tega ni. Možgani so popolnoma odvisni od stalne ponudbe glukoze in kisika. Glukoza in kisik prispeta v možgane s krvjo. Torej, za delovanje možganov je nujna stalna prekrvitev. Če je dotok v možgane zaradi kakršnih koli vzrokov oviran, že v nekaj sekundah izgubimo zavest. V blagi obliki smo verjetno to že vsi kdaj doživeli. Ko na hitro vstanemo iz ležečega položaja, sem nam zavrti, zamegli pred očmi, včasih se zbudimo na tleh. Če je dotok krvi v možgane moten več minut, možganske celice odmrejo. Smrt možganov pa pomeni smrt individuuma.

MOŽGANI IN DOTOK KRVI

Kaj zagotavlja stalen dotok krvi v možgane? Srce kot stalno delujoča črpalka, ki poganja kri po žilah. V tem sestavku se bom omejil le na žile. Žile, ki dovajajo kri iz srca k organom, imenujemo arterije; žile, ki odvajajo kri iz organov v srce, imenujemo vene. Vez med njimi so lasnice – kapilare. Arterije, ki prehranjujejo možgane delimo na tiste pred možgani in na tiste v možganih. Do možganov na sprednji strani vratu vodita dve, leva in desna, skupni vratni arteriji, ki se v zgornji tretjini vratu razdelita v notranjo in zunanjo vratno arterijo. Zunanja prehranjuje obraz, notranja vodi k srednjemu delu možganov. Po prehodu skozi lobanjo se notranja vratna arterija razdeli v sprednjo in srednjo možgansko arterijo. To so že prave možganske arterije. Za zadnji del možganov prihaja kri iz dveh hrbtenjačnih arterij, ki se združita v osnovno arterijo, katere veje prehranjujejo možgansko deblo. Osnovna arterija se razcepi v zadnji možganski arteriji. Vse arterije se zaporedoma cepijo na številne veje. Ozke arterije pred prehodom v kapilare imenujemo arteriole. V kapilarah poteka prehod glukoze in kisika v celice ter ogljikovega oksida in odpadnih produktov iz celic. Možganske vene imajo svojevrstno zgradbo in jih imenujemo sinuse.
Na žile ne smemo gledati kot na toge cevi. Žile so elastične, saj se morajo neprestano prilagajati spremembam krvnega tlaka. Posebno pomembno je to za možganske arterije, saj bi bilo naše življenje nemogoče, če bi možgani nekaj trenutkov imeli ugodno prekrvitev, nato pa nekaj trenutkov ne. To bi pomenilo, da bi možgani nekaj trenutkov lahko delali, nato pa zopet ne. To kratko malo ne gre. Možgani stalno delajo, tudi med spanjem. Zato mora biti pretok krvi skozi možgansko žilje stalno enak. To omogoča sistem avtoregulacije, ki kljub nihanju krvnega tlaka zagotavlja stalno enak pretok krvi v možganskih arterijah. Tako se ob visokem krvnem tlaku arteriole zožijo, ob nizkem krvnem tlaku pa razširijo in tako vzdržujejo stalen krvni pretok. Seveda to velja le v fiziološkem območju. Poenostavljeno velja, da je možganski pretok stalno enak med vrednostmi sistoličnega krvnega tlaka med 80 in 180 mmHg. (Praviloma izračunavamo srednji krvni tlak, a to se mi zdi za namen tega članka nepotrebno zapletanje - slika 1.)

NEVARNOST

Kaj pa če imamo zaradi kakršnega koli razloga zvišan krvni tlak - arterijsko hipertenzijo? V takem primeru so vrednosti krvnega tlaka, tako sistoličnega kot diastoličnega, bistveno višje. Sprva visok krvni tlak povzroči prevelik krvni pretok, a to, žal, ne pripomore k boljšemu delovanju možganov, temveč povzroča glavobol. A ta ne vztraja, saj dlje časa trajajoč zvišan krvni tlak povzroči strukturne spremembe na žilah. Delovanja zvišanega krvnega tlaka na žile najlažje primerjamo z učinkom dvigovanja uteži na mišice. Slednje je koristno, spremembe na žilah pa, žal ne. Stena žil se zadebeli in žila postane trša, toga. Vedno slabše se odziva na spremembe krvnega tlaka. To oseba z zvišanim krvnim tlakom občuti kot občasne vrtoglavice, nezbranost, omotico. Spremeni se tudi notranja žilna stena, ki postane hrapava in tako bolj podvržena nastanku aterosklerotičnih oblog in strdkov. Tudi presek svetline žile se manjša (slika 2). Zaradi okvare žilne stene se v njej začno, podobno kot v vodovodnih ceveh, nabirati škodljive snovi - lipohialinoza. Žila tako ni samo trda in toga, temveč tudi krhka. Najbolj je to izraženo na tistih mestih, ki so najbolj izpostavljena visokemu krvnemu tlaku, t.j. na razcepiščih manjših žil. Zato se žal zelo pogosto dogodi, da žila na tem mestu poči. Kri se razlije med možgansko tkivo in ga poškoduje. Govorimo o znotrajmožganski krvavitvi zaradi zvišanega krvnega tlaka (hipertenzivna intracerebralna krvavitev). Nekoliko drugače je na večjih razcepiščih. Tu se razbohotijo aterosklerotične obloge, ki jim pravimo tudi leha ali kar s tujko plaki. Krvne ploščice, katerih naloga je, da nemudoma zaprejo kakršno koli razpoko žile, prepoznajo zaradi hrapavosti plake kot nevarno mesto žilne okvare, zato na tem mestu ustvarijo strdek. Ta strdek še bolj zapira že tako zoženo svetlino žile. Če strdek v celoti zapre žilo, govorimo o trombozi. Bolj pogosto pa se del strdka (praviloma z delom aterosklerotične obloge) zaradi toka krvi odtrga, potuje v manjšo žilo in jo zamaši. V tem primeru govorimo o trombemboliji. V obeh primerih je za možgane rezultat enako tragičen: del možganov, ki ga prehranjuje prizadeta žila, bo ostal brez kisika in brez glukoze, zato bodo možganske celice odmrle. Govorimo o možganski kapi (cerebrovaskularni insult).

MOŽGANSKA KAP

Tako možganska kap kot znotrajmožganska krvavitev sta bolezni, ki zdravega človeka v trenutku spremenita v invalida. Znaki so odvisni od lokalizacije možganske okvare. Najpogostejši znak je nenadna ohromelost leve ali desne polovice obraza in telesa, odpoved govora, motnje občutljivosti. Redkeje občuti bolnik vrtoglavico ob dvojnem vidu, motnji koordinacije, negotovi hoji. Če gre za manjše možganske kapi, pri katerih je premer okvarjenega tkiva manjši od enega centimetra (lakunarni infarkti), bodo znaki takih kapi bolj raznoliki: ohromelost zgolj ene okončine ali zgolj motnja govora ali računanja, itd. Ob znotrajmožganski krvavitvi bo imel bolnik vedno glavobol, bruhal bo in imel skaljeno zavest.
Na podlagi teh znakov bo zdravnik posumil na možgansko kap ali znotrajmožgansko krvavitev. Zgolj z nevrološkim pregledom ne moremo ločiti med njima, zato je potrebno računalniško tomografsko slikanje (CT). To slikanje jasno loči med njima. Če gre za možgansko kap, je možno z zdravilom (rekombinantni tkivni aktivator plazminogena) raztopiti strdek in tako pomembno zmanjšati možgansko okvaro. Vendar je treba to zdravljenje opraviti v prvih treh urah po nastopu znakov možganske kapi. Zato je pomembno, da tudi laiki posumijo na možgansko kap in da takšen bolnik čimprej dobi zdravniško pomoč. Večino bolnikov z možgansko kapjo ali z znotrajmožgansko krvavitvijo zdravimo v bolnišnici. Zdravljenje je vzročno (že omenjeno raztapljanje strdka), usmerjeno v preprečevanje zapletov, v zdravljenje dejavnikov tveganja za možgansko kap ali znotrajmožgansko krvavitev, kjer je na prvem mestu zvišan krvni tlak. Hkrati z zdravljenjem poteka tudi rehabilitacija, ki obsega fizioterapijo, logopedsko obravnavo, delovno terapijo in socialno rehabilitacijo. Zdravljenje oziroma rehabilitacija sta dolgotrajni in ne vedno uspešni. Večina bolnikov ostane trajnih invalidov, približno 20% jih umre in skoraj je enak delež srečnežev, ki nimajo trajnih okvar. Pri nekaterih izginejo znaki okvare v manj kot v 24 urah. V tem primeru govorimo, da je bolnik utrpel tranzitorno ishemično atako, v žargonu TIA.

STATISTIKA

Koliko je teh bolezni v Sloveniji? Z vso odgovornostjo si upam trditi, da preveč. V številkah je to več kot 4.000 bolnikov na leto ali 200/100.000 prebivalcev. V severni Ameriki, severni in zahodni Evropi jih je veliko manj: 100-150/100.000 prebivalcev. Pri nas je teh bolezni preveč zaradi nezdravega življenja. Preveč je dejavnikov tveganja za te bolezni. Res je, da na nekatere ne moremo vplivati, npr. na starost, spol, dedno obremenitev, toda pri nas je še vedno preveč tistih, ki ne vedo, da imajo zvišan krvni tlak, ali pa celo vedo, a se ne zdravijo.
In ravno zvišan krvni tlak je najpomembnejši dejavnik tveganja, tako za možgansko kap kot za znotrajmožgansko krvavitev, na katerega lahko vplivamo. To še zlasti velja za znotrajmožgansko krvavitev. Skorajda se ne spomnim bolnika z znotrajmožgansko krvavitvijo, ki ne bi imel zvišanega krvnega tlaka. Tudi med bolniki z možgansko kapjo so tisti z normalnim krvnim tlakom skoraj tako redki kot bele vrane. Tveganje za možgansko kap ali znotrajmožgansko krvavitev linearno raste z zvišanim krvnim tlakom (slika 3). Kaj to pomeni? Višji krvni tlak, večja možnost možganske kapi. Če ocenimo, da je možnost kapi pri vrednosti krvnega tlaka 140/90 mmHg enaka 1, potem je pri vrednosti 175/105 mmHg kar štirikrat večja! Nikakor ne velja, da bi morali imeti starejši ljudje tudi višji krvni tlak. Ne, saj je ravno pri starejših možnost kapi zaradi starosti večja kot pri mladih. Kolikšen naj bo torej krvni tlak, da bo tveganje za kap čim manjše? Teoretično naj bi bil čim nižji, vendar tudi znižan krvni tlak (arterijska hipotenzija) povzroča težave, zato se v praksi držimo pravila, da naj bi bil krvni tlak pod 120/80 mmHg.

TIHI UBIJALEC

Kako to doseči? Zvišan krvni tlak je tihi ubijalec. Razen občasnega glavobola ne povzroča težav. Zato se njegove nevarnosti niti ne zavedamo, dokler...
Zato je nujno, da si krvni tlak izmerimo. Zelo veliko ljudi ima vrednosti med 120/80 in 140/80 mmHg. Govorimo o visokih, a še normalnih vrednostih. Toda z vidika pojavljanja možganske kapi in znotrajmožganske krvavitve so že te vrednosti previsoke. Ni vselej potrebno, da zvišan krvni tlak zdravimo z zdravili. V večini primerov bo zadostovala sprememba življenjskega sloga, zdrava prehrana, premagovanje stresa in rekreacija. Vsekakor pa morajo biti ti »še« zdravi ljudje pod zdravniško kontrolo. Še enkrat poudarjam, da to velja predvsem za starejše. Poleg tega moramo poiskati in odstraniti tudi druge dejavnike tveganja: zvišan holesterol, zvišan krvni sladkor, itd. Za konec: Če bi v Sloveniji za en sam odstotek (1%) zmanjšali število bolnikov z zvišanim krvnim tlakom, bi za dva odstotka (2%) zmanjšali število bolnikov z možgansko kapjo in znotrajmožgansko krvavitvijo. Zveni malo, toda v absolutnih številkah to nikakor ni tako malo, saj bi bilo tako kar 80 bolnikov manj, od teh bi jih verjetno 20 umrlo in 40 bi jih ostalo trajnih invalidov.
Ukrepajte in bodite eden od 80 rešenih!